一、案例背景
（一）政策出台：国家版“基层病种”亮相
2025年8月，国家医疗保障局发布《关于做好DRG/DIP基层病种（组）付费工作的通知》，首次在国家层面统一遴选确定DRG基层病种31个、DIP基层病种127个，涵盖部分技术成熟、基层具备承接能力的一二级手术。这一政策的核心要义在于推行“同病同付”——即无论患者在三级医院还是基层医疗机构接受治疗，医保支付标准相同。
这一政策的出台并非偶然。自2019年国家医保局启动DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值）付费改革试点以来，医保支付方式正经历从“按项目付费”到“按病组打包付费”的深刻转型。截至2024年底，全国已有超过90%的统筹地区开展了DRG/DIP付费改革。然而，改革推进过程中出现了一个突出问题：同一病种在不同级别医疗机构之间的支付标准存在显著差异，三级医院的支付标准明显高于基层医疗机构。
这种支付标准的“级差”设计，初衷是通过经济杠杆引导患者向基层分流，但在实际运行中却产生了逆向效果。部分统筹地区为控制医保基金支出，将DRG/DIP支付标准与医疗机构等级挂钩，导致同一病种在三级医院手术可以获得更高的医保支付额度，而基层医疗机构则面临支付标准偏低、成本倒挂的困境。这反而强化了患者“小病也往大医院跑”的就医惯性。
（二）行业背景：分级诊疗的“最后一公里”困境
分级诊疗制度是我国医改的核心目标之一，其基本架构是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。然而，十余年的改革实践表明，分级诊疗的推进始终面临“上热下冷”的困境。
从资源配置看，我国医疗卫生资源的“倒三角”结构尚未根本改变。国家卫生健康委统计数据显示，2024年全国三级医院数量占比不足8%，却承担了约60%的门诊量和超过70%的住院量。与之形成鲜明对比的是，基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）数量占比超过90%，但诊疗量占比持续徘徊在50%左右，且以基本公共卫生服务和常见病、慢性病管理为主，住院服务能力明显不足。
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