一、案例背景
（一）中国医疗保障制度发展历程
中国医疗保障制度的演进，是一部从“公费医疗”向“全民医保”转型的制度变迁史。1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着中国社会医疗保险制度的正式建立。此后，2003年新型农村合作医疗（新农合）试点启动，2007年城镇居民基本医疗保险制度推开，2016年城乡居民医保整合，逐步形成了覆盖全民的基本医疗保障网络。
截至2025年底，中国基本医疗保险参保人数达到13.3亿人，参保率持续稳定在95%以上。职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。全国基本医保基金（含生育保险）年度总收入约3.4万亿元，总支出约3.1万亿元，累计结余超过3.8万亿元，基金运行总体平稳。
然而，这一制度也面临着深刻的结构性挑战。人口老龄化加速、医疗费用持续攀升、区域发展不平衡、新就业形态劳动者参保难等问题日益凸显。2025年，全国职工医保在职退休比降至2.6:1，即每2.6名在职职工供养1名退休人员，较2015年的3.0:1持续下降。与此同时，灵活就业人员参加职工医保的人数虽达6900万，但增幅明显收窄，参保扩面的“边际效应”递减。
（二）“十五五”规划编制的政策背景
2026年是“十五五”规划的开局之年。2026年8月19日，国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），为2026—2030年医疗保障发展设定目标与路径。这份规划是在多重历史性变量交汇的背景下出台的：
第一，人口结构之变。 中国60岁以上人口已突破3.1亿，占总人口比重达到22%。老龄化不仅推高医疗需求总量，更改变疾病谱系——慢性病、老年病成为主要负担。据测算，老年人人均医疗费用是青壮年的3—5倍，医保基金支出压力将持续加大。
第二，经济转型之变。 平台经济蓬勃发展催生了大量灵活就业群体。全国灵活就业人员已超过2亿人，其中相当比例未参加职工医保。如何在“自愿参保”与“应保尽保”之间找到平衡，成为制度扩面的核心难题。
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