一、案例背景
1.1 全民医保的制度基石
中国的基本医疗保障制度经过二十余年建设，已形成覆盖全民的制度框架。其核心由三大板块构成：城镇职工基本医疗保险（以下简称”职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称”居民医保”）以及医疗救助制度。其中，职工医保面向有稳定劳动关系的就业人群，由用人单位和职工共同缴费；居民医保面向非就业人群，包括农村居民、城镇非从业居民、学生儿童等，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资模式。2026年，居民医保的个人缴费标准为每人每年400元，各级财政补助标准达到每人每年不低于700元，财政补助占筹资总额的比重超过六成。
从制度设计看，全民医保的目标是实现”应保尽保”——凡具有中国国籍的公民，无论就业状态、收入水平、居住地域，均应被基本医疗保险制度所覆盖。这一目标在2011年基本实现制度全覆盖后，参保人数一度持续攀升。然而，近年来一个令人警觉的趋势浮出水面。
1.2 七连降：一个结构性信号
据国家医疗保障局公开数据，全国基本医疗保险参保人数在2019年达到峰值后，已连续七年呈下降态势。2019年全国基本医保参保人数约为13.54亿人，到2025年底已降至约13.2亿人以下，七年间累计减少数千万人。尽管这一数字仍维持在95%以上的参保率，但持续下降的趋势引发了政策制定者和学术界的高度关注。
参保人数下降并非单一因素所致，而是多重力量交织的结果。从人口结构看，中国劳动年龄人口自2012年起持续减少，职工医保的扩面空间收窄；从经济周期看，部分中小微企业经营困难，职工医保断保、脱保现象增加；从居民医保看，个人缴费标准逐年上调（从2016年的150元涨至2026年的400元），对低收入家庭形成一定缴费压力，”选择性参保””有病才保”的现象在部分地区有所抬头。
更值得关注的是，参保结构的变化正在影响基金运行的稳健性。职工医保在职退休比持续下降，部分统筹地区已降至2:1以下，基金支出增速持续高于收入增速。居民医保方面，由于年轻健康人群参保意愿下降，而老年人和慢性病患者参保刚性较强，基金内部的”逆向选择”风险逐步累积——这正是社会医疗保险制度面临的最经典挑战之一。
……