一、案例背景
（一）中国医疗保障体系的发展脉络
中国医疗保障制度的演进，是一部从“制度覆盖”走向“质量提升”的渐进式改革史。1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着中国社会医疗保险制度的正式起步。此后二十余年间，新型农村合作医疗（2003年）、城镇居民基本医疗保险（2007年）相继建立，至2016年城乡居民医保整合，中国在名义上实现了全民医保的制度全覆盖。
然而，“全覆盖”并不等于“高质量”。长期以来，中国医保体系面临三重结构性矛盾：其一，区域间筹资水平与待遇标准差异悬殊，东部沿海与中西部地区的医保基金人均筹资差距可达数倍；其二，基本医保与商业健康保险之间缺乏有效衔接，多层次保障体系中的“第二层”发育迟缓；其三，医保支付方式以按项目付费为主，难以有效约束医疗费用增长，也难以引导医疗资源配置效率的提升。
2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，首次提出“到2030年全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系”的改革目标。2024年，国家医保局启动“十五五”规划编制工作，经过两年多的调研论证，最终于2026年8月正式印发《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）。
（二）“十五五”规划的核心内容
《规划》从8个方面提出26条务实举措，系统部署了2026—2030年医保改革发展的重点任务。相较于“十四五”时期“保基本、可持续”的基调，“十五五”规划呈现出明显的战略升级特征，其核心要点可归纳为以下四个维度：
第一，制度整合与统筹层级提升。 《规划》明确提出到2029年基本实现医保基金省级统筹。这一目标意味着，目前以地市级为统筹单位的医保基金管理模式将发生根本性变革。省级统筹将打破地域壁垒，实现基金在更大范围内的调剂使用，从而有效缓解人口老龄化程度不同、医疗资源分布不均带来的基金收支失衡问题。
第二，多层次保障体系的结构优化。 《规划》强调“大力推动商业医疗保险发展”，特别提出“重点支持以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新发展的商保产品”。这一表述释放了明确信号：商业健康保险不再仅仅是基本医保的“补充”，而是被赋予了与基本医保“衔接互补、差异化发展”的独立战略地位。
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