一、案例背景
2026年8月，国家医保局在“十五五”规划编制工作中首次明确提出“完善特需医疗和国际医疗服务价格政策”，并定调“真创新”导向，标志着中国医药产业正步入一个以临床价值为核心的新周期。这一政策信号在医药行业引发广泛关注，被视为继2018年国家医保局成立以来，医保支付体系从“控费优先”向“价值导向”转型的里程碑式转折。
政策演进脉络
自2018年国家医保局成立以来，中国医保支付改革经历了三个显著阶段。第一阶段（2018-2020年）以“4+7”药品集中带量采购为起点，通过“以量换价”大幅压缩仿制药价格水分，累计节约医保基金超过3000亿元。第二阶段（2021-2023年）将集采拓展至高值耗材领域，同时建立医保药品目录动态调整机制，创新药谈判准入周期从平均5年缩短至1-2年。第三阶段（2024年至今）则聚焦于建立与“真创新”相匹配的多元支付体系，包括双通道政策落地、商业健康保险衔接、以及此次“十五五”规划中特需医疗价格政策的完善。
产业现状与矛盾
中国医药产业正处于转型阵痛期。一方面，创新药研发热情持续高涨，2025年国产创新药IND（临床试验申请）数量突破2000件，创历史新高；另一方面，创新药商业化回报不及预期，多数国产创新药上市后年销售额不足5亿元，远低于跨国药企同类产品在中国市场的表现。与此同时，医药制造业规模以上企业利润总额增速从2021年的15.2%回落至2025年的3.8%，行业分化加剧。
医保支付作为创新药商业化最重要的支付方，其政策导向直接影响产业创新生态。过去几年，“灵魂砍价”虽有效降低了患者负担，但也引发了对创新药定价机制的讨论——部分企业反映，医保谈判价格难以覆盖研发成本，导致“创新不赚钱”的困境。
二、问题与挑战
核心决策困境
“十五五”规划定调“真创新”后，医保部门面临的核心挑战是：如何在有限医保基金预算约束下，建立一套能够甄别“真创新”与“伪创新”的支付机制？这一机制需要同时满足三重目标：保障患者用药可及性、激励企业实质性创新、维持医保基金可持续性。
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