一、案例背景
1.1 医保基金监管的制度演进
中国基本医疗保险制度覆盖超过13.6亿人口，2025年全国基本医疗保险基金（含生育保险）总收入约3.5万亿元，总支出约2.9万亿元，累计结存超过4.5万亿元。医保基金作为人民群众的”看病钱””救命钱”，其安全运行直接关系到医疗保障制度的可持续性和公众信任。
然而，医保基金面临的欺诈骗保问题长期存在且手段日趋隐蔽。从早期的虚假住院、挂床骗保，到后来的过度诊疗、串换药品、分解收费，再到近年来的”高套病组””低标入院”等DRG/DIP付费下的新型违规行为，骗保手段不断翻新，给监管带来了巨大挑战。
2018年国家医疗保障局成立后，医保基金监管力度显著加强。2019年至2025年间，全国累计追回医保基金超过1000亿元，查处违法违规机构超过150万家次。但与此同时，监管力量不足的矛盾日益突出——全国医保系统从事基金监管的专职人员仅约1万人，面对的是近百万家定点医药机构和每年数亿人次的结算数据，人少事多的困境十分严峻。
1.2 飞行检查制度的建立与演变
在此背景下，医保飞行检查（以下简称”飞检”）制度应运而生。飞检借鉴了民航、食品安全等领域的经验，采取”不预先告知、直奔现场”的方式，对定点医药机构开展突击检查。2019年，国家医保局首次组织全国性飞检，此后逐年常态化。
飞检的核心流程包括：数据筛查与疑点发现、现场检查与证据固定、违规认定与处理处罚。早期飞检主要由医保系统内部人员组成检查组，但随检查规模和专业要求不断提升，引入第三方专业机构参与成为必然选择。
1.3 第三方参与飞检的实践探索
2023年起，国家医保局开始试点引入第三方机构参与飞检工作。第三方机构主要包括会计师事务所、商业保险公司、医疗数据科技公司等，其参与方式涵盖：提供大数据筛查分析服务、派出医学和财务专业人员加入检查组、承担部分检查任务的组织实施等。
2025年，国家医保局进一步扩大第三方参与范围，并在部分省份试点”追回资金与第三方服务费用挂钩”的激励机制。具体而言，第三方机构的服务费用不再采用固定金额，而是按照其协助追回医保基金的一定比例（通常为5%-15%）来提取。这一做法在提高第三方积极性的同时，也引发了广泛的争议和讨论。
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