一、案例背景
（一）分级诊疗的”老大难”问题
中国的医疗卫生服务体系长期面临”看病难、看病贵”的结构性矛盾，其深层症结之一在于医疗资源配置的严重失衡。长期以来，优质医疗资源高度集中于城市三级甲等医院，而基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室）则面临”缺人才、缺设备、缺病源”的窘境。患者无论大病小病都倾向于涌向大医院，导致大医院人满为患、不堪重负，而基层医疗机构却门可罗雀、资源闲置。
这一”虹吸效应”形成了恶性循环：大医院凭借其规模优势和品牌效应不断扩张，进一步吸走基层的患者和优秀医生；基层医疗机构因患者稀少、收入不足，无力改善设施和提升医务人员待遇，更加难以吸引和留住人才。分级诊疗制度自2009年新医改启动以来便被确立为改革的核心目标之一，但十余年来推进效果始终不彰。
（二）医保支付方式改革的演进脉络
医保支付方式是调节医疗服务行为和引导医疗资源配置的重要杠杆。中国医保支付方式改革经历了从”按项目付费”到”按病种付费”的深刻转变。
按项目付费是传统的后付制模式，医疗机构根据实际提供的服务项目逐项收费，医保按比例报销。这一模式虽能保障患者获得充分的医疗服务，但容易诱发”过度医疗”——医生倾向于多做检查、多开药、多使用高值耗材，导致医疗费用快速上涨。
为控制医疗费用不合理增长，国家医保局自2018年成立以来，大力推进按病种付费改革。2019年，国家医保局启动DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值）付费试点，逐步在全国推开。DRG根据患者的年龄、诊断、手术、并发症等因素将病例分入若干诊断相关组，每组设定固定的支付标准；DIP则基于大数据分析，对病种进行分组并赋予分值，医保按分值和点值结算。
截至2025年底，全国已有超过90%的统筹地区开展了DRG/DIP付费改革。这一改革在控制费用方面成效显著——次均住院费用增速明显放缓，部分地区的平均住院日缩短，医疗资源利用效率有所提升。然而，改革也带来了新的问题：部分医疗机构为控制成本而”推诿重症患者”、”分解住院”，以及不同层级医疗机构之间因支付标准差异而导致的”同病不同价”问题。
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