一、案例背景
（一）中国医疗保障体系的演进脉络
自1998年城镇职工基本医疗保险制度建立以来，我国逐步构建起以基本医疗保险为主体、以城乡居民大病保险为延伸、以医疗救助为托底、以商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。截至2025年底，全国基本医疗保险参保人数约13.3亿人，参保率稳定在95%以上，基本实现全民覆盖。基本医保基金年度收支规模超过3.5万亿元，成为全球最大的全民基本医疗保障网络。
然而，这一体系在高效实现“保基本”目标的同时，也面临日益突出的结构性矛盾。一方面，人口老龄化加速推进——2025年我国60岁及以上人口占比已达22.5%，慢性病患病率持续攀升，医疗费用刚性增长压力显著；另一方面，人民群众对创新药、高端医疗器械、个性化医疗服务等多元化需求快速释放，基本医保“保基本”的定位与群众日益增长的多样化健康需求之间的张力不断加大。
在此背景下，商业健康保险被赋予“补充”和“衔接”的期待，但长期以来其发展水平与政策预期之间存在显著落差。2025年，我国商业健康保险保费收入约9500亿元，赔付支出约4200亿元，在整体医疗保障支出中的占比不足10%。相比之下，OECD国家商业健康保险在卫生总费用中的占比平均超过15%，美国更是超过35%。商业健康保险的“缺位”不仅加重了基本医保的负担，也制约了多层次医疗保障体系的整体效能。
（二）政策演变的三个关键节点
第一阶段（2009—2019年）：从“鼓励”到“探索”。 2009年新一轮医药卫生体制改革启动，首次在中央层面提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”。此后，2016年《“健康中国2030”规划纲要》进一步提出“积极发展商业健康保险”。但政策表述始终停留在“鼓励”“支持”层面，缺乏具体的配套措施和落地路径，商保与基本医保之间的制度衔接、数据共享、结算协同等关键问题长期悬而未决。
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