一、案例背景
1.1 中国医保支付改革的制度演进
中国医疗保障体系历经二十余年改革，已建成覆盖13.6亿人的全球最大基本医疗保险网络。然而，随着人口老龄化加速和医疗费用持续攀升，医保基金收支平衡压力日益凸显。据统计，2019—2025年间，全国基本医保基金支出年均增长率约为9.8%，而同期收入增长率仅为7.2%，基金可持续性面临严峻考验。
在此背景下，国家医疗保障局自2021年起全面推进以按病种付费（DRG/DIP）为核心的支付方式改革。截至2025年底，全国超过380个统筹地区开展了DRG/DIP付费改革，覆盖统筹地区内超过90%的住院医疗服务。这一改革的核心逻辑在于：将传统的”按项目付费”（即医院做多少检查、开多少药，医保就支付多少费用）转变为”按病种打包付费”（即根据疾病诊断分组，医保支付固定标准费用），从而激励医院主动控制成本、提高效率。
1.2 智能监管的技术赋能
DRG/DIP付费改革要落地见效，离不开强大的监管能力支撑。2024年，国家医保局启动”医保智能监管示范点”建设，依托大数据和人工智能技术，构建了覆盖”事前提醒—事中审核—事后追溯”的全链条智能监管体系。系统核心功能包括：
- 诊疗行为实时监控：通过对接医院HIS系统，实时抓取医嘱、检查、用药等数据，与临床路径知识库进行比对；
- 异常费用预警：对偏离病种支付标准超过一定阈值的病例自动标记，触发人工审核流程；
- 高套编码识别：运用机器学习算法识别医院可能存在的”高套”（即将轻症编码为重症以获取更高支付）行为。
2026年初，国家医保局进一步升级系统，将监管端口前移至临床决策环节。新系统不仅能够事后审核，还能在医生开具医嘱时实时弹出提醒——例如，当医生为一位DRG分组为”急性阑尾炎不伴并发症”的患者开具高级别抗生素时，系统会提示该用药与临床路径推荐方案不符，可能影响费用结算。
1.3 公立医院的运营困境
对于公立三甲医院而言，DRG/DIP改革带来的冲击是全方位的。以某东部省份一家年收入约40亿元的三甲综合医院为例，2025年该院因DRG结算产生的”超支”金额高达1.2亿元，即实际治疗费用超出医保支付标准的部分由医院自行承担。这一数字较2023年增长了近三倍。
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