一、案例背景
1.1 惠民保的兴起与制度逻辑
城市定制型商业医疗保险（俗称“惠民保”）自2020年起在全国范围内爆发式增长，成为多层次医疗保障体系建设中备受瞩目的制度创新。其核心设计逻辑在于：由政府背书、商业保险公司承保、参保人自愿缴费，以“低保费、高保额、宽准入”为特征，填补基本医保与纯商业健康险之间的保障空白。截至2025年底，全国累计推出超过400款惠民保产品，覆盖近3亿人次，保费规模突破300亿元。
惠民保的快速扩张，本质上依赖一个关键的制度要素：行政托底。在多数城市，惠民保的推广依托政府部门的行政动员能力——医保局发文支持、街道社区协助推广、允许使用医保个人账户余额缴费，甚至有地方将参保率纳入基层考核指标。这一模式使惠民保在短时间内实现了其他商业保险产品难以企及的覆盖面。
1.2 转折：行政托底退场
2026年初，国家金融监督管理总局与医疗保障局联合发布《关于规范城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称“新规”），明确要求：惠民保不得强制或变相强制参保，不得将参保率纳入政府考核，政府工作人员不得代为推广，医保个人账户缴费需由参保人自主操作。新规的核心意图在于厘清“政府”与“市场”的边界，让惠民保回归商业保险的本质属性。
这一政策转向并非突然。早在2024年，监管部门就已对部分城市惠民保推广中“行政摊派”“强制扣费”等现象提出整改要求。新规的出台标志着惠民保正式告别行政托底时代，进入完全市场化运营的新阶段。
1.3 参保率暴跌的现实冲击
新规实施后的首个参保季（2026年下半年），多地惠民保参保数据出现断崖式下滑。据虎嗅报道，部分城市的参保率较上一年度下降20%~40%，个别城市参保人数几近腰斩。以某东部沿海城市为例，其2025年参保人数约为450万，参保率约35%；2026年新规实施后，参保人数骤降至约270万，参保率跌至21%。
与此同时，赔付率持续攀升。由于参保人数减少，但高风险人群的参保意愿并未同步下降（甚至因推广力度减弱而更加集中于高风险人群），多个城市的惠民保项目赔付率从2024年的70%~80%跃升至2026年的95%~110%，部分项目已出现严重亏损。承保的保险公司面临巨大的财务压力，部分中小险企已开始考虑退出。
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